L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

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Le système de santé est caractérisé par une grande diversité et complexité des structures, sur le plan juridique comme financier. C'est un ensemble d'institutions qui a pour objectif l'amélioration de la santé de la population. Il contribue ainsi aux soins et à la prévention. Le secteur libéral coexiste avec le secteur public ; l'État et les collectivités territoriales ont un rôle important de décision et de contrôle.
Le système de santé doit répondre aux demandes des usagers tout en étant efficient au niveau des coûts et de l'égalité d'accès aux soins. Son organisation se trouve au cœur des débats sur la réforme de la santé.
Les problèmes qui se posent concernent la production des soins (comment répartir l'offre ?) mais aussi leur financement (comment gérer, réguler les dépenses de santé ?).

1. Les composantes du système de santé

a) Définition

• L'Organisation mondiale de la santé classe le système de santé français parmi les plus performants.
Elle définit le système de santé comme « toutes les activités, officielles ou non, qui portent sur les services de santé, mis à la disposition d'une population, et sur l'utilisation de ces services par la population ».

• Le système de santé comprend tous les éléments qui permettent d'identifier et de satisfaire les besoins de la population. Trois grands groupes le constituent : les « producteurs » de santé, les institutions chargées de l'organisation administrative et financière, et la population en tant qu'utilisatrice.

b) Les acteurs du système de santé

• Les producteurs de soins comprennent les structures (établissements de santé publics et privés), les réseaux de soins, les praticiens libéraux, les structures de prévention (protection maternelle et infantile, médecine scolaire, service de santé au travail). Ils disposent de moyens matériels (équipements) et humains (personnel médical, paramédical, administratif). Les industries pharmaceutiques et les laboratoires d'analyses font aussi partie de cet ensemble.

• Les administrateurs rassemblent :

• en haut de l'échelon, le ministère de la Santé, qui définit les politiques de santé publique, exerce son contrôle et assure la cohésion du système (centralisation). L'État est le garant de l'amélioration de l'état sanitaire de la population ;
• à l'échelon déconcentré, les administrations telles que la direction régionale des Affaires sanitaires et sociales (DRASS), l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH), la direction départementale des Affaires sanitaires et sociales (DDASS) ;
• au niveau décentralisé, les services sanitaires et sociaux des départements et des communes.

Les institutions chargées du financement regroupent les organismes de protection sociale tels que la Sécurité sociale, les mutuelles, l'aide sociale, les assurances privées et les institutions de prévoyance.

• Dernier acteur du système de santé : la population, soit en tant qu'utilisatrice (soins, prévention), soit en tant que source de financement par le biais des cotisations sociales et des impôts. Elle intervient aussi en tant qu'usager, client et citoyen, par l'intermédiaire des associations de défense des malades, pour aider et influer sur les décisions en matière de santé publique.

c) Structures et cadre juridique

• La population exprime un besoin de santé et la satisfaction de ce besoin d'intérêt général est assurée par l'administration (ensemble d'organismes et d'agents disposant de moyens pour accomplir leurs tâches).
L'administration française est complexe ; elle relève de trois principes et repose sur un découpage territorial :

• la centralisation ou concentration (l'État assure ses missions à partir du ministère de la Santé) ;
• la déconcentration (l'État nomme un agent local, tel le directeur de la DRASS, et lui transfère ses pouvoirs) ;
• la décentralisation (l'État partage son pouvoir avec les collectivités locales, gérées par des élus et non des personnes nommées par l'État).

• L'État est le principal organisateur du système de santé. Il prend en charge les problèmes de santé publique et en définit la politique. Il crée des organisations de conseil et d'aide à la décision (Haut Conseil de santé publique, Institut de veille sanitaire, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, etc.). Il fixe le montant de la dépense de santé avec la loi de financement de la Sécurité sociale et contrôle l'équilibre des comptes. Il surveille et régule les activités des établissements de santé (établissements de soins publics et privés).

• Aux niveaux régional, départemental et communal, l'administration sanitaire et sociale a été fortement transformée par les réformes en matière de décentralisation, et ce dès 1982-1983, avec les lois relatives au partage des compétences entre l'État et les collectivités territoriales (par exemple, transfert aux départements du revenu minimum d'insertion, RMI).
Le département a été le principal bénéficiaire des transferts de compétences effectués depuis 1982. Il exerce des responsabilités dans plusieurs domaines, dont la principale est l'action sanitaire et sociale.
La loi du 13 août 2004 stipule que de nouvelles compétences sont transférées à la région dans le développement économique, l'aménagement du territoire, l'éducation et la formation professionnelle, la culture, la santé.

2. Les établissements de santé

Le système de santé est composé d'établissements publics (hôpitaux) et d'établissements privés, qui relèvent ou non du service public hospitalier (SPH).
L'hôpital, c'est plus de 250 000 personnes accueillies chaque jour, plus d'un million de personnes qui y travaillent. Et pourtant, le constat mis à jour montre une insuffisance des personnels et des moyens, ainsi que la crainte d'une détérioration de la qualité des soins. De la réforme de 1958 jusqu'à la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » du 21 juillet 2009, le système hospitalier français connaît de profondes mutations.

a) Le service public hospitalier

• Cette notion a été introduite par la loi du 31 décembre 1970 relative à la réforme hospitalière, qui définit le cadre général de l'hospitalisation et les bases de la planification sanitaire. La loi du 31 juillet 1991 l'a complétée en reconnaissant l'unité du système hospitalier (certains établissements privés participent au service public).
Les hôpitaux publics font automatiquement partie du SPH, ils sont dénommés « établissements publics de santé ». Les établissements privés à but non lucratif peuvent participer au SPH et doivent s'engager à accepter les missions de service public. Le SPH a pour objectif de satisfaire un besoin d'intérêt général.

• Les missions du SPH sont :

• l'accueil permanent (accueil 24 heures sur 24 de toute personne malade ou blessée sans discrimination – égalité et permanence d'accès) ;
• la fonction de diagnostic et de soins (diagnostic, traitement et surveillance des malades, des blessés et des femmes enceintes) ;
• l'enseignement et la formation des personnels médicaux, paramédicaux et la recherche ;
• l'évaluation des soins avec la mise en place d'un programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) dont l'objectif est d'évaluer les pratiques médicales et les modes de prise en charge en vue de maîtriser les coûts ;
• la médecine préventive et l'éducation pour la santé (via l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, INPES) ;
• l'information des personnes soignées et de leurs familles dans les règles de la déontologie ;
• l'accueil et le suivi des populations démunies afin de lutter contre l'exclusion sociale.

b) Le statut juridique

• Les établissements publics : lieu de charité et d'assistance aux pauvres, puis lieu d'enfermement, l'hôpital est devenu, dès la fin du xviii^e siècle, un lieu de soins. Depuis 1945, il s'est ouvert à tous.
Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public qui bénéficient de l'autonomie administrative et financière. Ils ont la capacité juridique. La plupart sont communaux ou intercommunaux, donc rattachés à une collectivité territoriale. Ils sont gérés par un organe délibérant, le conseil d'administration (qui vote le budget annuel et définit le projet d'établissement) ; un organe d'exécution, le directeur (qui est responsable de l'équilibre des comptes) ; des organes consultatifs (la commission médicale d'établissement, le comité technique d'établissement et la commission des services de soins infirmiers). Les décisions de ces organes font l'objet d'un contrôle administratif (tutelle) exercé par l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH).
On distingue :

• les centres hospitaliers (CH), dont les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie ;
• les centres hospitaliers régionaux (CHR), très spécialisés ;
• les centres hospitaliers universitaires (CHU), qui sont des CHR ayant passé une convention avec une université ;
• les hôpitaux locaux, qui assurent les soins de courte durée.

• Les établissements privés : gérés par des personnes physiques ou morales, ils peuvent être à but lucratif (sociétés anonymes, etc.) ou non lucratif (associations, fondations, organismes gérés par une mutuelle, une congrégation religieuse, une caisse d'assurance maladie, etc.). Certains participent au service public.
Actuellement, deux systèmes de financement coexistent :

• la dotation globale pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public ;
• un système de tarification à la journée pour les cliniques privées.

c) L'organisation financière des établissements participant au SPH

• Le budget est un acte prévisionnel par lequel sont prévues et autorisées les dépenses et les recettes annuelles de l'établissement. Préparé par le directeur, voté par le conseil d'administration, il est transmis au directeur de l'ARH pour être approuvé selon la dotation régionale, le projet d'établissement et les priorités de la politique de santé.

• Parmi les prévisions de recettes figure essentiellement la dotation globale de financement versée chaque mois, par douzième, par une caisse d'assurance maladie dite « caisse pivot ». La dotation globale, ou budget global, tend à être remplacée progressivement depuis la réforme de 2004 par un nouveau mode de financement, la tarification à l'activité. Cette allocation de ressources se fonde sur la nature et le volume de l'activité réalisée et mesurée sur la base des données issues du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) pour la médecine, la chirurgie et l'obstétrique, mais aussi depuis mars 2008 l'odontologie.

d) La réforme hospitalière

• La planification sanitaire a été mise en place à partir des années 1970 et rénovée avec le plan Hôpital 2007. L'offre de soins est planifiée par les ARH afin de favoriser une médecine hospitalière de qualité tout en contrôlant le coût. Les ARH ont ainsi pour mission de définir et mettre en œuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et coordonner l'activité des établissements de soins et de déterminer les ressources.

• La loi hospitalière du 31 décembre 1970 a permis de quantifier l'équipement hospitalier grâce à la « carte sanitaire » (découpage territorial).
La loi du 31 juillet 1991, modifiée par l'ordonnance du 24 avril 1996 (Juppé), a instauré un nouvel outil, le schéma régional d'organisation sanitaire (le SROS, qui détermine du point de vue qualitatif la répartition géographique des installations, équipements et activités de soins) et a développé les alternatives à l'hospitalisation. Dans le cadre de la maîtrise des dépenses, ces dernières permettent d'éviter une hospitalisation ou d'en réduire la durée. Ces formules de soins sans hébergement favorisent aussi le confort du patient (hospitalisation de jour, de nuit, à domicile).
La certification instaurée par l'ordonnance du 24 avril 1996 doit s'assurer que les établissements de santé développent une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. La procédure correspond à un diagnostic interne et à une évaluation externe, qui a lieu tous les 4 ans. Initialement conduite par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), elle est désormais prise en charge par la Haute Autorité de santé (HAS).
L'ordonnance du 4 septembre 2003, dans le cadre du plan Hôpital 2007, a simplifié les démarches de planification (suppression de la carte sanitaire).
L'ordonnance du 2 mai 2005, ou « nouvelle gouvernance », simplifiant le régime juridique des établissements de santé, adapte l'organisation interne de l'hôpital en vue de responsabiliser les acteurs (redéfinir le rôle des différentes instances).

• De nombreux facteurs imposent de plus en plus une collaboration entre les secteurs public et privé : les progrès médicaux, le partage des plateaux techniques, des équipements, des lits. À cette fin, les pouvoirs publics proposent une coopération sanitaire entre établissements hospitaliers, médicosociaux et professionnels libéraux pour une meilleure complémentarité et coordination des soins, via des groupements de coopération sanitaire (GCS) et des réseaux de santé.

• La loi « Hôpital, patients, santé et territoire » du 21 juillet 2009 met en place une organisation régionale de la santé (via les Agences régionales de santé), renouvelle la gouvernance des hôpitaux, encourage l'accès aux soins pour tous et revient sur certains points de santé publique (alcool, contraception, etc.).

• Les restructurations hospitalières n'ont pas pour seul objectif la maîtrise budgétaire : elles interviennent aussi dans un souci d'amélioration de la sécurité et de la qualité des soins et de l'accueil en urgence.

3. La démocratie sanitaire

• Le concept de « droits des malades » est une création récente. La démocratie sanitaire définit la place de l'usager dans le système de santé : à la fois acteur de ce système de santé, acteur de sa propre santé, et citoyen donnant son avis et exprimant ses besoins.

• Des dispositions relatives à l'« humanisation » des hôpitaux ont été prises à partir des années 1970.
Selon le décret du 30 mars 1992, tout établissement de soins public ou privé doit tenir un dossier médical. Celui-ci est à conserver dans les archives de l'établissement pendant vingt ans au moins.
Les droits des patients à l'hôpital sont inscrits dans la Charte du patient hospitalisé (1995), remise lors de l'admission, qui garantit le droit à l'accès aux soins sans discrimination, le droit à la sécurité des soins (lutte contre les maladies nosocomiales), le droit au consentement libre et éclairé (informer le patient des soins qu'il doit subir), le droit à la réparation d'un préjudice (dédommagement en cas de faute médicale), le droit au soulagement de la douleur, le droit au respect de la vie privée et des croyances, le droit d'accéder aux informations contenues dans son dossier.
Depuis la promulgation de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, le patient a accès à son dossier de façon directe. Auparavant, il lui fallait l'intermédiaire d'un médecin.
La circulaire du 2 février 2005 sur la laïcité à l'hôpital réaffirme la « liberté religieuse » et les « principes de neutralité et de non discrimination », et précise que « le libre choix exercé par le malade ne doit pas perturber la dispensation des soins, compromettre les exigences sanitaires, voire créer des désordres persistants ».

• Les limites à la démocratie sanitaire résident dans l'absence de culture sanitaire (le professionnel détient le savoir) ou le manque d'information de la population, la relation avec le professionnel (lorsque celui-ci manque de temps par exemple), le déséquilibre créé par la maladie (le patient est vulnérable).
La relation patient-médecin est une relation complexe, basée sur la confiance. Le patient attend un réconfort, une aide pour pouvoir affronter la maladie, considérée comme une épreuve. Le médecin écoute, intervient avec sa compétence professionnelle, respecte le secret médical. Le but de cette relation est d'amener le patient à collaborer à sa guérison. Le médecin joue alors un rôle d'éducateur de santé. Il peut responsabiliser le patient, lui faire prendre conscience des comportements ou habitudes de vie néfastes pour sa santé.

La notion de santé n'est pas statique. Elle évolue en fonction des épidémies, des guerres, des conditions de vie, de l'alimentation, des progrès médicaux, des relations avec d'autres sociétés.
Elle répond aux perpétuels changements auxquels est soumis l'individu.
Mais la santé reste considérée comme un bien collectif. C'est pourquoi, les individus attendent de l'État une politique et des actions permettant de la préserver et de l'améliorer.
Aujourd'hui, la politique hospitalière doit répondre à de nouveaux enjeux, comme l'évolution de la démographie médicale, la réduction du temps de travail, la lutte contre les infections nosocomiales ou les difficultés que rencontrent les services d'accueil des urgences.