Les dernières armes contre les maladies du sang

Les dernières armes contre les maladies du sang, en direct du congrès de la Société américaine d'hématologie

Du 5 au 8 décembre 2009, le congrès américain de la société américaine d'hématologie réunit plus de 20 000 experts du monde entier à la Nouvelle Orléans (Louisiane). Durant cinq jours, ils vont présenter les derniers progrès face aux cancers hématologiques, aux maladies thromboemboliques, aux troubles de la coagulation… Découvrez les dernières armes contre ces maladies.

Vers une prise en charge simplifiée des thromboses

Très fréquentes, les thromboses veineuses se caractérisent par l'obstruction d'un vaisseau sanguin par un caillot. Ces événements sont à l'origine de très nombreux décès. Face à ce risque, le traitement devrait évoluer vers une prise en charge simplifiée.

Lors du congrès 2009 de l'Association américaine d'Hématologie, plusieurs études sur les maladies thromboemboliques ont été remarquées. Certains médicaments pourraient rapidement changer la prise en charge, vers plus de confort et moins d'effets secondaires.

Les maladies thromboemboliques : un fléau méconnu

La formation de caillot, ou coagulation est un processus important qui prévient les saignements excessifs quand un vaisseau est atteint. Mais quelquefois, des caillots (thrombus) se forment à l'intérieur des vaisseaux et ne se dissolve pas naturellement, entraînant des situations potentiellement fatales. La thromboembolie veineuse (TEV ou maladie thromboembolique veineuse) englobe la thrombose veineuse profonde (TVP) ou phlébite, dont la complication majeure est l' embolie pulmonaire, potentiellement mortelle. A l'échelle de la planète, c'est le troisième trouble cardiovasculaire (après la coronaropathie et l'accident vasculaire cérébral).

"Au niveau mondial, les maladies thromboemboliques font plus de morts que le sida, le cancer du sein, le cancer de la prostate et les accidents de la route réunis" précise le Pr. Harry Büller, professeur de médecine au département de médecine vasculaire de l'Academic Medical Center d'Amsterdam. En France, l'incidence annuelle de ces maladies thromboemboliques est de l'ordre de 50 à 100 000 cas, responsables de 5 à 10 000 décès ¹. Cette estimation constitue sans doute une évaluation basse. De plus, ces maladies peuvent entraîner certaines complications sur le long terme ^2,3.

Thromboembolie veineuse : les limites des AVK

Ces maladies thromboemboliques veineuses sont prises en charge par des traitements anticoagulants, comme des anti-vitamines K, durant une période de 6 à 12 mois. Au-delà, la poursuite du traitement reste l'objet de débat. Mais ces anti-vitamines K, comme la warfarine nécessite un suivi très strict : les doses nécessaires pour obtenir l'effet désiré varient d'une personne à l'autre et nécessitent des tests sanguins réguliers appelés le temps de prothrombine. De plus, il existe un très grand nombre d'interactions médicamenteuses avec ces produits. L'alimentation peut également modifier l'action de ces médicaments (diète, prise d'alcool…). Enfin, sur le long terme, les effets secondaires sont plus importants, notamment le risque hémorragique. Un nouvel anticoagulant oral efficace et sûr non soumis aux limitations des anti-vitamines K s'avère donc nécessaire et plusieurs études plaident désormais en faveur de nouveau composés.

De nouveaux anticoagulants, plus sûrs et aussi efficaces

Un nouvel anticoagulant, le dabigatran etexilate, vendu par le laboratoire Boehringer sous le nom de Pradaxa®, a l'avantage d'être un composé oral à action spécifique. Cet inhibiteur réversible direct de la thrombine va bloquer spécifiquement et sélectivement l'activité de la thrombine, qui joue un rôle central dans le processus de formation d'un caillot (thrombus) : la conversion du fibrinogène en fibrine. Lors du congrès européen de cardiologie, des résultats avaient démontré sa supériorité par rapport à la warfarine pour la prévention de l' accident vasculaire cérébral secondaire à une fibrillation auriculaire ⁴.

Mais ce nouveau composé est-il aussi efficace dans la prévention des maladies thromboemboliques ? La réponse a été présentée lors du congrès 2009 de l'association américaine d'hématologie (ASH) ⁵ et a donné lieu à une publication dans la prestigieuse revue The New England Journal of Medicine ⁶. Un large essai en double aveugle (ni le patient ni le prescripteur ne connaît son médicament) impliquant 2 539 patients a permis de montrer qu'un traitement de 6 mois par warfarine ou dabigatran etexilate étaient identiques tant en terme d'efficacité qu'en terme de toxicité. Mais si dans le cadre d'études cliniques, l'utilisation de la warfarine est très bien contrôlée, c'est plus difficile dans la pratique clinique, ce qui majore le risque de thrombose ou à l'inverse de saignement. De plus, ce nouveau médicament ne nécessite pas de suivi particulier, ni d'ajustement de doses et comporte moins de risque d'interactions médicamenteuses. "Nous sommes très contents de ces résultats et pensons qu'ils vont changer les pratiques de prise en charge des maladies thromboemboliques veineuses, qui affecte un très grand nombre de patients" déclare ainsi le principal auteur de cette étude le Pr. Sam Schulman. Le dabigatran etexilate pourrait s'avérer utile pour plus de patients et pourrait demain remplacer la warfarine comme traitement de référence.

D'autres anticoagulants sont sur les rangs. Ainsi, toujours lors du congrès 2009 de l'ASH, un autre médicament a montré des résultats intéressants. Le rivaroxaban, développé par les laboratoires Bayer, agit en inhibant le facteur Xa (un des facteurs de la coagulation). Il a été comparé à un placebo chez 1 197 patients déjà traités pendant 6 mois par un anticoagulant classique après un premier accident thromboembolique ( phlébite, embolie pulmonaire par exemple), afin d'observer s'il diminuait le risque de récidive.

Résultat : par rapport aux patients ne recevant pas de traitement (groupe placebo), les patients sous rivaroxaban ont connu une réduction du risque de récidive de thrombose veineuse de 82 % (8 contre 42 patients). Quatre saignements majeurs sont apparus chez les patients traités mais aucun n'a été fatal ou ne s'est produit dans un organe critique. "Un composé Rivaroxaban de 20 mg, une fois par jour, offre aux cliniciens et aux patients une option simple si le traitement anticoagulant continu est indiqué" déclare le Pr. Harry R. Buller de l'Academic Medical Center d'Amsterdam.

L'arrivée imminente de ces composés dans le traitement ou la prévention des récidives des maladies thromboemboliques devraient changer la prise en charge. Mais plusieurs questions demeurent cependant sans réponse : Quel sera le rapport coût/bénéfice de ces nouveaux produits ? Comment gérer les éventuels problèmes de surdosage ? Quelle est leur efficacité dans les groupes plus à risque comme les femmes enceintes ? Malgré ces réserves, le traitement des maladies thromboemboliques veineuses devrait très rapidement ne plus se résumer aux seuls AVK. Il restera ensuite aux cliniciens à choisir entre les différents médicaments désormais à leur disposition.

Ecrit par:

David Bême

Créé le 06 décembre 2009

Sources :

1 - Maladie thrombo-embolique veineuse (135) - Corpus Médical de la Faculté de Médecine de Grenoble 
2 - Arch Intern Med 2000;160:769-74. 
3 - Blood Rev 2002;16:155-65. 
4 - Connolly S, Ezekowitz D, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2009;361:1139-51. 
5 - Congrès de l'American Association of Hematology (ASH) - abstract n°1 - 6 décembre 2009 
6 - Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran etexilate versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361. Publié en ligne le 6 décembre 2009. 
7 - Congrès de l'American Association of Hematology (ASH) - abstract LBA-2 - 6 décembre 2009